Künst­liche Be­fruch­tung: Kos­ten­er­stat­tung Kran­ken­kasse

Wich­tige Vor­aus­set­zungen für eine Kos­ten­über­nahme durch ge­setz­liche Kran­ken­kassen

Für ge­setz­lich Ver­si­cherte er­geben sich die Vor­aus­set­zungen der Kos­ten­er­stat­tung für eine Kin­der­wunsch­be­hand­lung aus dem So­zi­al­ge­setz­buch 5, ge­nauer aus § 27a SGB V.
Diese Re­ge­lungen werden in den so­ge­nannten „Richt­li­nien zur künst­li­chen Be­fruch­tung“ kon­kre­ti­siert.

Ge­neh­mi­gung der Kin­der­wunsch­be­hand­lungen durch die Krankenkasse‍

Die wich­tigste Vor­aus­set­zung für eine Kos­ten­er­stat­tung der künst­li­chen Be­fruch­tung durch die Kran­ken­kasse ist, dass die Be­hand­lung vor Be­ginn von der Kran­ken­kasse ge­neh­migt worden sein muss. Zur Be­an­tra­gung gibt es For­mu­lare, die das Kin­der­wunsch­zen­trum vor­hält. In dem For­mular werden die per­sön­li­chen Daten sowie ge­naue Be­hand­lungs­kosten ver­merkt. Daraus er­gibt sich dann auch der Ei­gen­an­teil, den jedes Paar für eine künst­liche Be­fruch­tung zu tragen hat.

Ehe
Dar­über hinaus gibt es bei der ge­setz­li­chen Kran­ken­kasse die Vor­aus­set­zung, dass das Paar mit­ein­ander ver­hei­ratet sein muss.

Alter
Um die Be­din­gungen einer Kos­ten­über­nahme durch die Kran­ken­kasse zu er­füllen, muss das Paar min­des­tens 25 Jahre alt sein, wobei die Al­ters­grenze bei einer künst­li­chen Be­fruch­tung der Frau dabei bei 40 Jahren liegt und der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sein darf.

Wie viel Kosten über­nimmt die ge­setz­liche Kran­ken­kasse?

Das Ge­setz be­stimmt in § 27a SGB V dazu, dass die Kran­ken­kasse bei einer künst­li­chen Be­fruch­tung eine Kos­ten­über­nahme von 50% zu­sagen muss. 50% der Be­hand­lungs­kosten muss das Paar selbst tragen. Diese be­tragen bei einer künst­li­chen Be­fruch­tung in Form einer IVF etwa 1.300 Euro und für eine ICSI etwa 1.800 Euro.

Wie oft darf man es ver­su­chen?

Des Wei­teren gibt es ein fest­ge­legtes Ma­ximum der Be­hand­lungs­an­zahl. Bei der künst­li­chen Be­fruch­tung er­folgt eine Kos­ten­über­nahme der Kran­ken­kasse für ma­ximal drei Ver­suche einer IVF- oder einer ICSI-Be­hand­lung und für ma­ximal acht In­se­mi­na­tionen.

Diese Re­ge­lung hängt damit zu­sammen, dass laut Ur­teil der Ge­setz­geber die Er­folgs­wahr­schein­lich­keit für den Ein­tritt einer Schwan­ger­schaft zu ge­ring ist, wenn nach den vor­ge­geben ma­xi­malen Be­hand­lungs­ver­su­chen keine Schwan­ger­schaft er­folgte.

Sons­tiges

Eine Kran­ken­kasse muss bei einem Kin­der­wunsch nur die­je­nigen Kosten er­statten, die für die Be­hand­lung ihres Ver­si­che­rungs­mit­gliedes ent­stehen. Das sind für den Mann in der Regel die Sper­mi­en­ge­win­nung und Sper­mi­en­auf­be­rei­tung und für die Frau alle gy­nä­ko­lo­gi­schen Be­hand­lungen zu­züg­lich der Me­di­ka­men­ten­kosten.
Auch werden hier die Kosten für die Leis­tungen der künst­li­chen Be­fruch­tung be­rück­sich­tigt, die au­ßer­halb des ei­genen Kör­pers statt­finden (sog. „ex­tra­kor­po­rale Leis­tungen“). Dazu ge­hören auch La­bor­leis­tungen, so­bald sich die Ei­zellen im Brut­schrank be­finden und sich zu Em­bryonen ent­wi­ckeln.

Mög­liche Aus­nahme — Was kann die Kran­ken­kasse tun?

Manche Kran­ken­kassen nutzen ihre ge­setz­li­chen Mög­lich­keiten aus dem GKV-Ver­sor­gungs­struk­tur­ge­setz (GKV-VStG), um in ihrer Sat­zung von den Re­ge­lungen in § 27a SGB V und den Richt­li­nien ab­zu­wei­chen. So etwa er­statten ei­nige Kran­ken­kassen die Kosten für mehr als drei Ver­suche oder for­dern keinen Ei­gen­an­teil.
In jedem Fall lohnt es sich, die ei­gene Kran­ken­kasse be­züg­lich der Be­din­gungen einer Kos­ten­über­nahme zu kon­tak­tieren und sich Rat ein­zu­holen. Jedes Paar sollte in­di­vi­duell für sich ent­scheiden, ob für die Zeit der Kin­der­wunsch­be­hand­lungen ein Wechsel der Kran­ken­kasse für sie in Frage kommt.

Re­gu­lie­rung einer Kos­ten­über­nahme durch pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rungen

Bei privat Ver­si­cherten ist das System ein wenig an­deres. Maß­geb­lich sind hier nicht die Re­ge­lungen in § 27a SGB V, son­dern nur der Ver­si­che­rungs­ver­trag, den der Ein­zelne mit seiner Kran­ken­ver­si­che­rung ab­schließt. Die All­ge­meinen Ver­si­che­rungs­be­din­gungen und Ta­rif­be­din­gungen re­geln, ob und welche Kosten die Kran­ken­ver­si­che­rung für die künst­liche Be­fruch­tung er­statten wird. Diese Be­din­gungen sollten im Voraus genau ge­prüft werden, um Miss­ver­ständ­nisse zu meiden.
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Es kann sein, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung zu keiner Kos­ten­über­nahme für eine Kin­der­wunsch­be­hand­lung ver­pflichtet ist. Auch kann es sein, dass eine vor­her­ge­hende Ge­neh­mi­gung er­for­der­lich ist.
Als Paar sollte man die An­sprüche aus dem Ver­si­che­rungs­ver­trag vorher ganz genau prüfen.

Ver­ur­sa­chungs­prinzip

Für Pri­vat­ver­si­cherte gilt das sog. Ver­ur­sa­chungs­prinzip. Dieses be­sagt, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung neben an­deren Vor­aus­set­zungen nur dann eine Kos­ten­über­nahme zu er­bringen hat, wenn ihr Ver­si­che­rungs­mit­glied die Be­hand­lung „ver­ur­sacht“, also der Grund für die Un­frucht­bar­keit beim Ver­si­che­rungs­mit­glied liegt. In diesem Fall werden die Be­hand­lungs­kosten ta­rif­gemäß voll­ständig er­stattet.
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Wenn das Ver­si­che­rungs­mit­glied die künst­liche Be­fruch­tung nicht ver­ur­sacht, muss die Kran­ken­ver­si­che­rung nicht zahlen. Dies gilt aber auch nur dann, wenn zu­sätz­lich Er­folgs­aus­sichten von 15% ge­geben sind.
Dieser Wert wurde durch ein Ur­teil aus der Recht­spre­chung des BGH be­stimmt. Er kommt zu­stande aus meh­reren me­di­zi­ni­schen Fak­toren. We­sent­lich ist das Alter der Frau, die An­zahl der Ei­zellen und die Be­fruch­tung der Ei­zellen. Auch ist von Be­deu­tung, ob ein Transfer zu­stande kam.
So­lange die be­sagten Er­folgs­aus­sichten von 15% er­reicht werden, ist die An­zahl der me­di­zi­nisch not­wen­digen Ver­suche einer künst­li­chen Be­fruch­tung nicht be­schränkt.

Bei­hilfe

Für Bei­hil­fe­be­rech­tigte, etwa Lehrer, gelten die Re­ge­lungen in den Bei­hil­fe­vor­schriften. Diese sind an­ge­lehnt an § 27a SGB. Damit gel­tend auch die ge­setz­li­chen Vor­aus­set­zungen und Ein­schrän­kungen für die Kin­der­wunsch­be­hand­lung.

Die meisten Pro­bleme bei der künst­li­chen Be­fruch­tung ent­stehen, wenn

- ein Partner ge­setz­lich und der an­dere privat kran­ken­ver­si­chert ist
— nicht beide Partner in der­selben pri­vaten Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­chert sind
— oder zu­sätz­lich bei­hil­fe­be­rech­tigt sind.

Hier stoßen grund­le­gend un­ter­schied­liche Ver­si­che­rungs­sys­teme zum Thema Kos­ten­über­nahme auf­ein­ander und die mög­li­chen An­sprüche sind dabei oft un­durch­sichtig. Daher kann es von Vor­teil sein, wenn man den Rat eines Spe­zia­listen ein­holt, der für den Be­reich der künst­li­chen Be­fruch­tung Licht in den Dschungel bringt.

Wei­tere häu­fige Pro­bleme sind die Fragen der Ver­ur­sa­chung und der Er­folgs­aus­sichten der Kin­der­wunsch­be­hand­lung. Hier stehen der so­ge­nannte AMH-Wert und die Be­wer­tung des Sper­mio­gramms im Vor­der­grund.
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Die Kosten für eine Kryo­kon­ser­vie­rung werden grund­sätz­lich nicht er­stattet, weil es keine ei­gen­stän­dige Be­hand­lung ist. Dieses gilt aber zu­min­dest dann nicht, wenn der Grund etwa eine Krebs­be­hand­lung ist. Dieses ist neu­er­dings in § 27a Abs. 4 SGB V ge­re­gelt.

» Fi­nan­zi­elle Un­ter­stüt­zung beim Kin­der­wunsch durch Staat & Länder

Wir bei Fer­tilly haben es uns zur Auf­gabe ge­macht, Paare (homo- und he­te­ro­se­xuell) und Sin­gles auf dem Weg zur Er­fül­lung ihres Kin­der­wun­sches zu be­gleiten. Dabei ist es uns wichtig Trans­pa­renz im Be­reich der An­ge­bote zum Thema Kin­der­wunsch zu schaffen, In­for­ma­tionen und Wissen zu den Themen Schwan­ger­schaft und Frucht­bar­keit zu ver­mit­teln und Dir und Euch dabei zu helfen, die am besten pas­sende Kin­der­wunsch­klinik zu finden. Durch Ko­ope­ra­tionen mit erst­klas­sigen Kin­der­wunsch­zen­tren in Deutsch­land und im Aus­land werden An­fragen über Fer­tilly be­vor­zugt be­han­delt. Somit um­gehen un­sere Pa­ti­en­tinnen und Pa­ti­enten die sonst meist langen War­te­zeiten und kommen schneller an ihr Ziel.

Du möch­test Dich weiter über Kin­der­wunsch­zen­tren, Er­folgs­raten und Preise in­for­mieren, melde Dich gerne über diesen Fra­ge­bogen bei uns. Wir be­raten Dich kos­tenlos und un­ver­bind­lich.